ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

  ΔΡΟΜΟΣ  ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΔΑ  2012

            ΚΥΡΙΑΚΗ    27  ΜΑΙΟΥ   2012

 

      ΔΗΛΩΣΗ  ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ         α/α     

               

ΕΠΩΝΥΜΟ:……………………………………ΟΝΟΜΑ……………………………

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:………………………..ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:………………….

ΦΥΛΟ:  ΑΝΔΡΑΣ  /  ΓΥΝΑΙΚΑ              ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ:………………………….

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤ/ΚΙΑΣ- ΟΔΟΣ:……………………………………………….ΑΡ.:……..

ΠΟΛΗ:………………………………ΤΚ:…………ΧΩΡΑ:………………………….

ΤΗΛΕΦΩΝΟ:…………………………………FAX:…………………………………

E-mail:………………………………ΣΥΛΛΟΓΟΣ:…………………………………

ΕΧΕΤΕ ΑΓΩΝΙΣΤΕΙ ΑΛΛΗ ΦΟΡΑ ΣΕ ΗΜΙΜΑΡΑΘΩΝΙΟ ΑΓΩΝΑ ΔΡΟΜΟΥ  ?    

      ΝΑΙ                   ΟΧΙ  

                  ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΘΛΗΤΟΥ

   Συμμετέχω στον ημιμαραθώνιο «Ο Δρόμος του Επαμεινώνδα», που διεξάγεται επί δημοσίας οδού, με την απόλυτη προσωπική μου ευθύνη και διαβεβαιώνω την Οργανωτική Επιτροπή ότι είμαι πάνω από 19 ετών και έχω προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις ,παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν ζημιά από οποιαδήποτε αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος και της εικόνας μου από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης.

      ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ :……/…../2012

                                                                       

     ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ :………………………………….

   

     ΥΠΟΓΡΑΦΗ:…………………………………..

Αποστείλατε  ΠΛΗΡΩΣ  συμπληρωμένη τη Δήλωση Συμμετοχής προς:

                     Δημοτικός  Οργανισμός Θήβας    (Δ.Ο.Θ)

Διεύθυνση: Κύπρου 3 (πάροδος)      Ταχ.Κώδικας:32200

             Τηλ/FAX: 22620 23970 

  E-mail:dothivas@gmail.com